事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
79件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03191A6B0581F513
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時投与予定の抗生剤の点滴をＣＶより投与するため輸液ポンプにセットした。輸液ポンプの位置が高いことは、気づい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H064741AD2F3B5B0E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DrよりECMOのFlow低下の情報あり。指示のもと輸液を内頚CV・鼡径ECMOから同時にポンピング投与した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07EB5C7767CC1F8C
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後２日目。酸素化不良のため抜管見送り、強制利尿開始となっていた。吸痰困難であったためブロムヘキシンを吸入する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08EE52E295801AD9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性汎発性腹膜炎に対し、穿孔部小腸切除術・腸閉塞解除術を受けた患者。ＣＶラインよりエルネオパ１号を４０ｍｌ／Ｈ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DB095343903853
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右前腕に留置していた点滴にフェンタニルが投与されていたが、逆血もほとんどなく患者の創部の疼痛の訴えも突然強くな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B54F0D8EFAF1611
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時にメイン点滴交換を実施した。新しい輸液量は43ml／hであり交換前より流量が増えているのに気づかず、輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB31BBFC7684D2D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10月29日の日勤帯はA号室を新人看護師が担当していたため、10時頃ペア看護師である発見者が訪室した。CEが呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H100FE4184C9EC4CA
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
回診時主治医よりニフェジピン内服再開と指示あり、その後指示簿カレンダで1／14‐持参薬再開の指示が入ったことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H176908221B392805
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の血糖値が入力されていないことを、その日の18時頃に発見した。Ｇａｉａの経過表には値が入力されており測定はさ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C7B4D7998272111
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に対し、22時にスルバシリン3g＋生食50mlのオーダーがあった。受け持ちではない看護師2名によって、22...
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