事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
79件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCDF6743C2F649473
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術当日、フロートラックが挿入されており、ビジレオモニターを準備し夜勤者へ申し送った。術後１日目、夜勤者より引...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8E9504C6386D5AD
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＨＤＦ除水量を５０ｍｌ／ｈ予定としていたところ１５０ｍｌ／ｈで除水をしていた。ＣＨＤＦ設定 補液３００ポンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H634F7F848612EFFD
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の設定変更に気付かず、次の勤務交代時の確認で呼吸器設定が変更されていたことが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAAB697977F1BFAE9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い ３時間の遅延
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC5B4053766849DD8
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析装置NDF‐21の酸洗浄を実施するため洗浄工程2で洗浄を行った。翌日、酸洗浄は行程3との指摘を受け、間違っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC17497E274EBDE0
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当直CEにECMOの流量低下でコールがあった。残っていた数名のCEとともに向かうと、到着時にはなぜかECMOの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC47AEB9919127711
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CEより蛇管を装着するように教えてもらい、蛇管を装着した。その際に人工鼻が装着されていなかったことに気がついた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DB095343903853
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右前腕に留置していた点滴にフェンタニルが投与されていたが、逆血もほとんどなく患者の創部の疼痛の訴えも突然強くな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B17E040D9376A40
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
院内急変の患者がICUに入室予定となり、患者の状態より人工呼吸器回路を人工鼻回路から加温加湿回路へ組み替えする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDED834D5C520D200
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＢＧ１日目。術後より血圧が高くニカルジピン、ニトログリセリンで降圧中。夕から内服再開となりアムロジピンを内...
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