事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC79A2E97CCB7704
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者は血圧高値であり、CVCからニカルジピンの持続静注を行い血圧コントロールを行っていた。 主治医回診時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5ACAF0A3932D7C2
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設定の間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FFCFFF42CE09CAC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
DKAで血糖コントロールの為入院中の患者。スライディングスケールと固定打ちの指示があった。指示では共にノボリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H109301C49EBD5B98
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時の点滴が3つあったが、混注・取り揃えは他看護師が行ってくれており1つのみ点滴準備されていた。点滴投与の際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1439FDD468A9C35F
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NPPVのウォータートラップ側の回路が破損していたのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2931BC16FD9E5CE4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右頸部CVルートより投与中のニコランジル(48mg/生理食塩液48ml)3ml/hrに閉塞ランプが2つ点灯。ク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15594DAFCD4F3DF5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯にで血糖測定を実施。 スライディングスケールに引っかかった患者がいたため、受け持ちにその旨を伝え一緒にイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2C778BA946F6F8B
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右上葉肺癌にて術後入室した患者。 私は、放射線科業務が終わり、他のスタッフに残務を確認していた。 その際、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45A58E29E69B3672
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/20 ACSにてRCA PCI後。IABP挿入し(右下肢)ICU入室。2/21準夜帯より不眠の訴えありセレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5786204D3FF7A974
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
期限切れ薬剤の使用 ベネトリン