事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00691A850C47AC0B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
点眼薬が、同室者の投薬箱に入っていた。その同室者も点眼薬が複数ある患者で、隣同士の投薬箱だった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0071AE5B8CF9947E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法1日目の患者、レジメンはシスプラチン80+ロゼウス(ショートハイドレーション)であった。 ルート確保後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0136CB6753A4B456
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時の処方忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0261D2FB64C78409
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔器の麻酔記録に事前に患者情報を入力し忘れ、麻酔記録が電子カルテに転送されなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04EE5AE9725CBB09
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
退院時に妻が迎えに来た際、前医の請求書にネックカラーの代金が記載されていたが、現物がないと指摘を受ける。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F9A31D3011EBE5
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブドウ糖入り持続点滴をおこなっていた患者。点滴ルート漏れがあったため、他看護師にルートキープを依頼。点滴の滴下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0526BC55BED3F69D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日注射予約の入っている患者の点滴オーダー間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0872478464ED3046
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯で入院した児を夜勤帯で受け持った。カルテで情報を得た際、ビクシリン注の投与量が100mg/回であり、2月...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B66478A81208DA7
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時訪室すると、翌10時までの投与指示であるソルデム3A1000mlが全量投与されていることを発見。14時の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D77C5D2974A1382
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ケトアシドーシス、食思不振で入院中の患者。既往でアスペルガー症候群、頭蓋内胚細胞腫、重症成人成長ホルモン分泌不...