事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H024765715B5BE770
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
併用禁忌薬剤の投与 12月29日の事象 報告書の提出が1月16日で集計・データ提供がすんでいたので1月発見事象...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0319E8D32CB67456
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
規格が違う薬が調剤されたことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0461E35763FBC971
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院した患者のインスリン(中止中)が残っていた。ちょうど本日で日切れだった。破棄した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A13652C74451ED
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液500mlが12時間で投与の指示であったが、6時間で投与してしまった。準夜勤の看護師が発見した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E2A9D279BE0C70
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹膜透析を行っている患者。16:00にレギュニールLCa「1.5」UVツイン《1500mL》1袋接続予定であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A8C0E43CB93AA0E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
A氏は注入食が開始されており、夕は内服薬はなく、白湯100mlのみ投与予定であった。看護師はA氏の白湯を部屋に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2500D60DCD7A0D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
炎症反応高値であり、抗生剤の内服を行っている患者。採血結果により昼より点滴での抗生剤投与へ変更されて。 夕分の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C8126C59F031BB8
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時30分頃訪室した際、点滴が空になっているのを他看護師が発見する。点滴は22時までの投与予定であった。他看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F06879130330A02
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日10時に内服処方箋が発行された。薬剤師は調剤・監査を行い病棟へ払い出した。同日16時に同患者の内服処方箋が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12FBDD9B30D8982D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎のため入院時よりスルバシリン点滴行っていたが、2/13よりオーグメンチン内服に切り替わっていた。 2/16...