事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A7117BD194D8793EB
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
昨年末に生体肝移植目的に当院紹介され、母親をドナーとしての生体肝移植術施行。術中の所見では、門脈が細く、再建に...
事例区分:事故
事例ID:AAEE32AE805E64355
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
経口挿管中の患者。入院後危険行動なし。看護師がベッドサイドから離れている間に挿管チューブを自己抜管した。
事例区分:事故
事例ID:AE5B2A25946AD9640
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左鼠経からCVカテーテル(カテ)を挿入し、右内径のCVカテを抜去し止血確認を行った。右の内頚から送血カテ、左の...
事例区分:事故
事例ID:A275281D44AD5735E
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
医師4名、看護師2名立ち合いで、胸水に対し胸腔穿刺実施。開始時体動あり。鎮静剤追加。処置開始5分後挿管チューブ...
事例区分:事故
事例ID:A8815469EC45FF139
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
未明より下血あり。午前に消化器内科オンコール医師に連絡、診察の結果緊急内視鏡の適応はなく絶食での管理方針となっ...
事例区分:事故
事例ID:A80963F7B87F757CD
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/3の11:10より、ハンプの持続投与が開始となる。流量1.5ml/hの指示であったが、5ml/hと指示に...
事例区分:事故
事例ID:A980FA5C51F5941ED
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
20:34に看護師AがXベッド患者の血液ガス分析測定を行った。検査結果の伝票を持った状態でYベッドのせん妄患者...
事例区分:事故
事例ID:A208F832851BF2CB5
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
手術時間6時間21分、出血量96ml。術中所見では左胸腔操作でのリンパ節郭清以外、特記事項無く型どおり終了。 ...
事例区分:事故
事例ID:A50910F439512D0E3
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
拡張型心筋症および慢性心不全で入院し、移植やCRT-Dの植え込み対象となる患者であったが、本人がそれらを強く拒...
事例区分:事故
事例ID:AF9B73AF108F2D023
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
前交通動脈瘤に対し開頭クリッピング術後抜管し、経過観察目的で16時ICU入室した。収縮期血圧が140以下を目標...