事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14684F39831E52E3
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者に22時からスルバシリンを50ml／3hで投与する様指示があったため、シリンジポンプで投与しようとした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2745FC9BE706FD08
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時に体位変換を実施し、人工呼吸器が問題なく動作していることを確認し退室した。 22時5分頃担当看護師が別...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43B45B4E300A2FC9
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の回路の組み間違いをしたまま患者にマスク型人工呼吸器として使用、吸気側と呼気側を逆に接続したため患者送気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DB9B622313E36DE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後、血圧の実測測定ができていなかった。アラーム設定、時間設定はしていたが手動を切り替えていないことに夜勤者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5158CEBA18E7CF04
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
可動式点滴棒の転倒事例。ＬＣＳにて後方固定術後患者の受け持ちフォローを行っていた。術後からせん妄による危険行動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58EFF419131377F7
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカー使用開始にあたり、医師よりペースメーカー設定をアウトプット10Vと口頭で指示を受け、ペースメーカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CBB3A7FC4CA3A96
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUにて人工呼吸器の使用中点検に訪れたところ、人工鼻用回路で人工呼吸器を使用していた。しかし、人工鼻が接続さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H609DF6D2EBE62046
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器（NKV‐330）の圧ライン接続がされていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64F03B1F43419BA8
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡吸引後に吸入酸素濃度を医師に設定の変更を行うか確認ができておらず、2時間30分程度吸入酸素濃度が100...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72A2F09C43882F66
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13時20分、休憩中に担当を交代していた看護師により、貼付後2時間以上が経過したステプティ貼付されていることが...
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