事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04EE5AE9725CBB09
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院時に妻が迎えに来た際、前医の請求書にネックカラーの代金が記載されていたが、現物がないと指摘を受ける。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H064741AD2F3B5B0E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DrよりECMOのFlow低下の情報あり。指示のもと輸液を内頚CV・鼡径ECMOから同時にポンピング投与した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07EB5C7767CC1F8C
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後２日目。酸素化不良のため抜管見送り、強制利尿開始となっていた。吸痰困難であったためブロムヘキシンを吸入する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0905211F6C5EF1BB
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後にICUに入室し、30分程経った時点で勤務交代となった。私はその日夜勤であり、長日から申し送りを受けた後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B26AD87EE9EE684
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
弁膜症術後に心筋症や覚醒遅延、腎機能障害などあり入室中の患者。3月18日に病棟からICUにベッドとマットレスを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B42DB1D33EF0FD8
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のアプニアアラームが鳴っているのをナースステーション内の看護師長が発見し、訪室すると人工呼吸器を自己抜管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB31BBFC7684D2D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10月29日の日勤帯はA号室を新人看護師が担当していたため、10時頃ペア看護師である発見者が訪室した。CEが呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2318ACD0A7919716
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤出勤時に使用できる人工呼吸器台数が無く、人工呼吸器の使用後点検を行った。 回路組み立て時に吸気・呼気フィル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23ADEEFB68EE7327
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NHFをつけていた患者の呼吸状態が悪化しNPPV装着することとなった。その際酸素濃度100％設定となっていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2443EAA1FD1A8AA4
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の設定変更に気付かず、次の勤務交代時の確認で呼吸器設定が変更されていたことが発覚した。
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