事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H064741AD2F3B5B0E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DrよりECMOのFlow低下の情報あり。指示のもと輸液を内頚CV・鼡径ECMOから同時にポンピング投与した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07EB5C7767CC1F8C
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後２日目。酸素化不良のため抜管見送り、強制利尿開始となっていた。吸痰困難であったためブロムヘキシンを吸入する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB31BBFC7684D2D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10月29日の日勤帯はA号室を新人看護師が担当していたため、10時頃ペア看護師である発見者が訪室した。CEが呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23ADEEFB68EE7327
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NHFをつけていた患者の呼吸状態が悪化しNPPV装着することとなった。その際酸素濃度100％設定となっていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2443EAA1FD1A8AA4
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の設定変更に気付かず、次の勤務交代時の確認で呼吸器設定が変更されていたことが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A5946622D47A778
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はまだＯＰより帰室していなかった。 夜勤のラウンド時に呼吸器の設定などを確認していたところ、すでに回路を組...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5112A11BA4AFFC79
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU・救命救急センターのラウンドチェックを行ったが、救命救急センターエリア２ J号室の人工呼吸器を見落としチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61390F3FE5567B66
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器回路組み立て時に、呼気フィルタを誤って吸気側に取り付けた。 回路構成に必要な物品はすべて取り付けてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H634F7F848612EFFD
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の設定変更に気付かず、次の勤務交代時の確認で呼吸器設定が変更されていたことが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H682BCAF4D26256DD
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２／２５ １４：１５ 人工呼吸器の使用中点検を２人で行った。その際フィルター交換日であったため、点検終了後に...
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