事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A065E3B43F21B21F4
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
acute MR、CADに対してMVP+CABG施行の患者。術後からVVI HR 80でpacingしていた。...
事例区分:
事故
事例ID:
A5B1D2E933BDA507C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＶＶＥＣＭＯ施行中の患者でＥＣＭＯが突然酸素化できなくなり４分間程度酸素化できていない血液が還流された。医師、...
事例区分:
事故
事例ID:
A5E004B2CAFE02D96
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
後腹膜、脊椎部のユーイング腫瘍の切除術を施行した幼児。整形外科医は弾性ストッキング着用を指示したが、サイズが合...
事例区分:
事故
事例ID:
A8F75DBE8B804C417
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管チューブ交換後、位置確認のXPを麻酔科医師で供覧の際、異物陰影を指摘。主治医にCT依頼し、声門直下にチュー...
事例区分:
事故
事例ID:
A950B738D1A2D35F0
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU帰室後、人工呼吸器設定を行い、ICU担当医に申し送りをしたが、麻酔科医とICU担当医での人工呼吸器設定の...
事例区分:
事故
事例ID:
AA5F9FD0C8CBB0E65
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症急性膵炎で治療中、横紋筋融解症、急性腎不全を併発し、ICUでCHDFを行っていた。透析条件は、補液流量70...
事例区分:
事故
事例ID:
AC1CC9FD39DB9F72F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
劇症型心筋炎のため、PCPS・IABPにて補助循環管理中の患者。鎮静剤使用により、鎮静良好で大きな体動は認めて...
事例区分:
事故
事例ID:
AE18EF055B647E9CE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師Aが、online HDFにて除水を開始。除水0.1L/hrで開始するつもりであったが、1.0L/hrで除...
事例区分:
事故
事例ID:
AE7EEFD37A3A2C188
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時52分PCPSのフロー設定あり。2100回転から2800回転へ変更した。その際脱血管アラームが鳴り臨床工...
事例区分:
事故
事例ID:
AF3CB495EC3851944
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性心筋梗塞後の心室中隔穿孔にて修復術施行された患者。術中にPCPS・インペラ抜去され、IABPのみ留置されて...
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