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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
事故
事例ID:
A09F07A07C94B88F0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSで循環動態を管理中、医師の電話による口頭指示でPCPSのFiO2設定変更の指示と15分後に血ガス採取を...
事例区分:
事故
事例ID:
A18C3FBB787FFA041
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUに入室し、しばらくしてから脱血不良を認めた。右手に末梢が確保されていたが、滴下不良であるため、医師に相談...
事例区分:
事故
事例ID:
A4FC2A178055265C3
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅呼吸管理、経腸栄養管理中、肺炎、膵炎の診断で入院治療が行われていた。入院加療中に敗血症性ショックに対し、０...
事例区分:
事故
事例ID:
A53991E4FAAC2AD1F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
COVID−19患者のECMO管理中であった。人工肺機能低下のため、人工肺・遠心ポンプを含むセット一式の回路交...
事例区分:
事故
事例ID:
A59E2FFEA1743F0D8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル検査中に一時的にV-V ECMOを中断する可能性があり、回路の凝固を防ぐ為にリサキュレーションラ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6D189DC0038CA20B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1：15に人工心肺を装着作動の状態でＩＣＵへ入室。初療室で人工心肺が開始されたのちは，循環動態良好となり，血ガ...
事例区分:
事故
事例ID:
A7BEA804223F32196
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
centralECMO回路交換時、送血管を持ち上げた際に鼠径部からの噴出性の出血みとめ、用手圧迫し手術室に向か...
事例区分:
事故
事例ID:
A8DD0736AEE1EDEFA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術目的で当院に転院。心不全のためICUで挿管、鎮静下でIABP管理中であった。2日後誘因なく突然、ベッドサイ...
事例区分:
事故
事例ID:
AB8C526FDA9B14D4E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
○月13日、術前化学療法施行中食欲不振あり食事摂取できず緊急入院。 ○月25日、全身麻酔下にて手術施行（胸腔鏡...
事例区分:
事故
事例ID:
ABE737FCDBB443D2B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
移動中にSpO270台に低下、顔色不良となったためICUに戻る。人工呼吸器再装着。PEAであり、脈は触れなかっ...
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