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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A074D7983718C2FF2
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
患者Aを採血台の呼び出し機で呼び出した。採血台に来た患者B(患者Aの次で治験採血のみ)の氏名と生年月日を確認し...
事例区分:事故
事例ID:AE028D42A14C308AD
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
10年前より寒冷凝集素症にて当院で治療中の患者。約1年前に感染を引き金にした溶血増悪で入院した際に、骨髄生検に...
事例区分:事故
事例ID:A051BE285550A2242
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
流水で洗浄、曝露者の血液検査、患者に対する血液検査、感染制御部への連絡。採血項目内では患者に感染症を疑う所見は...
事例区分:事故
事例ID:A14986D7A1EA038C5
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
穿刺時より患者の上肢が揺れておりリラックスするよう声かけを行い実施したが、逆血なく失敗したため針を抜こうとした...
事例区分:事故
事例ID:A341C71B601949BD0
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
翼状針の安全装置を作動させずに患者から抜針。その後、安全装置を作動させようとしたときに左手人差し指先端に針刺し...
事例区分:事故
事例ID:A0D77EC8B6A3DCCBA
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
進行性の筋力低下、嚥下障害の精査目的にて転院となった患者A。前医より原因不明の急性腎障害、高Ca血症などを認め...
事例区分:事故
事例ID:A0D569ED04F70A3D8
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
近医病院より上部内視鏡検査依頼で紹介された患者。検査当日は感染症スクリーニングの採血後に内視鏡検査施行。採血結...
事例区分:事故
事例ID:A4FC993D6072F15DD
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
手術後に採血の指示があった。4本中2本採血終了後に、患者が嘔吐したため採血を中断した。症状が落ち着いたため他の...
事例区分:事故
事例ID:A7A0207BB563A58D5
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
入院患者の早朝採血実施。10:00に臨床検査科より、「貧血、肝機能障害など異常値が確認された。同室(2人部屋)...
事例区分:事故
事例ID:A12B96224892A2E13
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
当該患者X以外に患者Y、患者Zを受け持っていた。6時提出の採血が患者X、患者Zにあることを確認し、5時頃に患者...