事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57912B2B75FEC597
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
TACE目的で、入院当日の患者。入院時よりCCrが開始となっていた。 訪室時に、ベッドサイドに立位となっており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF04C8399973365FF
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
他院で透析治療を受けている患者へ、造影CTを実施した際「造影剤を使用しているため検査後に水分を摂取すること」を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AD201C53A1DB903
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
外注用の検体がラベル表記はZ容器になっていたが、X容器にラベルが貼付、検体が分注されていた。 外注先に提出前の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9D2189BDBA444AF
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
カテーテル尿検査あり、導尿して検査室に伝票とともに降ろしてもらった。検査室で尿コップに名前がなかったと指摘され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF469E3CEA02B0BF
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査前の説明で、くも膜下出血の既往がわかった。過去のCT画像でコイルが写っていた。主治医へ連絡し、検査は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E6467FBCA8D98E8
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
レントゲンの指示があったが、左膝のところ、右膝でオーダーされていた。医師へ報告し、指示を出し直した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5050911D82022EF4
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
21時定期血糖測定し、65であったため、条件付き指示より低血糖指示使用。30分後の再検査をし忘れており、一連の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C9E003AD7538901
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
翌日の採血検査準備中、未発行ラベルがあったため出力しスピッツへ貼付した。他看護師とダブルチェックを行いながらラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0428B8084A72729C
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
患者Aのステラに患者Bの尿培養の報告書を登録した。 4/12 看護師さんの指摘により発覚。 登録し直した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC33C18B3273A55CE
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
尿管ステント留置中患者にMRIがオーダーされていた。 検査施行前の問診にて、金属類留置の項目が「無し」になって...