事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
87件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C141C29521DBF6
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
円錐切除術の外回り看護を担当していた体位はレビデーター使用の砕石位、脊椎麻酔とミダゾラムで鎮静していた。術中、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H061B2063F5DE9FC2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術に必要な薬剤準備でロクロニウムをバイアルからシリンジに薬液を吸い終わった後、針内の薬液をシリンジ内に入れよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070ACFA0824E85EE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
【シグニアの開閉確認ミスによりイエロータブの破片が術野に入った事象】 呼吸器外科の器械出しを担当。担当医の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H080BE07ED7DABA19
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：45頃、使用後の麻薬を返却するために手術室内の薬局に入った。薬剤師が不在であった為、PHSに電話をかけ麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BCEEED8B6563A99
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は内視鏡下腰椎椎弓間開窓術の器械出し看護師をしていた。術中、内視鏡を保持するためのエンドスコープアタッチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D61BF6ADA537DBE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳房切除術の器械出し業務を担当し、手術終了後に器械カウントをおこなった。手術室では器械カウント時の医療材料を破...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E73F21296355B6D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時オンコール手術にて手術が予定されている患者。 SAM梗塞や脳梗塞既往あり、術前にヘパリン置換されている患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F7D7304CE3E7A57
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下結腸切除術の手術終了後、ドレープを医師が剥がした際に右側腹部に１ｃｍの皮下出血を発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13A7A8B6B2E29207
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急手術のための麻酔用薬剤の準備をしていたところ、麻酔科外勤医師がCVC準備のために手術室看護師が取り分けてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H145940E0D3A41F37
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は人工関節置換術（股）の器械出し看護師を行っていた。手術開始前に他当事者（外部業者）が器械（１点）を清潔...
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