事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
303件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E448C1AEB8268E7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
RTH麻酔導入時、麻酔科医師が喉頭展開を実施した際、口腔内に錠剤2錠分が残存していることを発見した。すぐに吸引...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DCA288F626CAB06
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・当事者は、レミフェンタニル１Ｖ・フェンタニル２Ａを吸薬していた。レミフェンタニル１Ｖ吸薬後、フェンタニル２Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E9BCDEDE5ECC3D6
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ステラッド滅菌禁忌の器具をステラッド滅菌し、手術に使用した。（No.3520と同一事例）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77C9A1A605545683
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器の麻酔科側のフィルターの付け忘れを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1B3FB32189BCA04
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ステラッド滅菌禁忌の器具をステラッド滅菌し、手術に使用した。（No.3520と同一事例）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H967BE98229BD3A01
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ステラッド滅菌禁忌の手術用機器をステラッド滅菌するように指示した。（No.3521と同一事例）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36C31A2DE2657384
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
耳鼻科の頚部リンパ節の術前情報収集と器械・物品準備を前日に済ませた。 当日8：50ブリーフィング時に「後頭挙上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CDA2C04187A95F0
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨切り基本のコンティナ内のリストが変更され組み立てされ中材にて滅菌された。顔面多発骨折の手術中、当事者は器械だ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BF6685DBD2CF9AB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ブリーフィングで患者にセフェム系アレルギーがあり、クリンダマイシンに変更したとの発言有り。麻酔科医もブリーフィ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFCDF4441BA68027
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬の準備を行い、生食9mlにネオシネジン1mlを吸い、シリンジにネオシネジンのシールを貼り、他の看護師とダブル...
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