事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
115件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B7E8E6AE4308D0
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左脛骨プラトー骨折の手術において、使用予定だったインプラントが準備されていないことが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0303CBAA654E9CDE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器科の経尿道的膀胱悪性腫瘍手術の外回り業務を担当していた。手術終了後、バイポーラコードを本体から取り外す際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F1F9B11FC95F41
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２月４日夜勤で出勤し、脳外科のクリッピングのオペが２０時までであり、術後、器械を洗浄し脳外科器械の組みたての...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C90900827099DDB
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中は、医療材料はダヴィンチ基本器械のケース内にまとめて管理していた。手術終了し、最終カウントをおこなった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D827BF7DD4589EB
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日は使用予定のない手術室にて、麻酔器点検後にデスフルランの流量をＯＦＦにし忘れた。デスフルランの残量が少なく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E13EED357B0D0F5
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼡径ヘルニア修復術の器械だし看護師を担当していた手術前日物品準備の際、患者カルテを確認したが腹腔鏡手術であると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F0C0F8254B71AC3
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中にベッドの高さを上げようとしたがリモコンの不具合で高さが上がらなかった。電源を入れ直したりコードを差し直...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13284C2CCCF89C13
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、ＰＡＣＵを担当していた。麻酔科の診察により、患者の退室許可を得た後、突然患者のＳｐＯ２が８３〜８５％...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14AD79DF54ABCC2A
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インジケーターを入れ忘れ、滅菌してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1521AD50182D383D
報告年:
2023
事例の概要:
その他
事例の内容
パテラ骨接合術の器械だしについた。術中モスキートペアンの先が削れており、先も合っていないことに気づかずそのまま...
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