事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
113件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD7A232F5787E72C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科医師より側管よりエスラックス注入の指示あり 麻酔科医師が準備してあったエスラックス１０ml注入開始し、８...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22BAC27FA77020BE
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
TAVI手術の外回りをしていた。手術終了し、患者についた消毒液を清拭していた。頸部のラインを確認していた際、C...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BAB1BE3D8B02600
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯のリーダーを担当していた。胸腔鏡下肺切除の最終の器械カウントに呼ばれたため行なった。エンドフィンガーが1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA5B33ACE520F0F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室入室時に、右前腕に22Gの末梢静脈路が確保されており、麻酔科医と手術室看護師で血液の逆流と自然滴下が良好...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFE5B2EC8AF58D70
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダヴィンチの膀胱全摘手術の外回りであった。朝の準備段階でベッドの向きと、足側に付け足す付属部の確認をした。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCFE73FCCC7702D4F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右人工内耳埋め込み術を開始するとき、局所麻酔を行った。間接看護師に局所麻酔薬の使用量を報告する際、「０．５％Ｅ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE231A94A0744FE6F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
滅菌期限切れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D50929FEB604475
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者Ａが当事者Ｂと外回りを交代する際、患者情報の申し送りを行った際に、すでに吸薬されていたロクロニウム５０ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC88B71C2A9C7E4A0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下回盲部切除術で使用するための物品をブリーフィングで執刀医に確認をした際に、その執刀医がいつも使用するブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H185C4BA119E20BB6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1／14の17：00頃、眼科手術で単品器械「シグネチャーIOL」を準備するために滅菌パックを開封したところ、単...
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