事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
186件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C211707C4A45EB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院中に内服間違いがあったため、毎朝看護師が1日の内服薬をユニパックにセットして配薬している患者。配薬後、受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H025B4E0289CEAC5B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14：20頃透析から帰室。 昼食を延食にしていたため、食前に血糖を確認してから昼食と内服薬を配布するつもりでい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03316ACA443C4E8E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症、脊椎腫瘍にて手術を受けICUに入室した患者に対し、担当した麻酔科医師が患者のベッドサイドに担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04F10D4761472E1A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液 1L、10％NaCl20mL2管から、ビーフリード輸液 500mL、10％NaCl20mL1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08CC4AD36636E81E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時食事を摂取していない状態でお膳と内服薬が、食堂に置いてあるところを助手が発見する。 以下ヒューマンエラー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H098ED1B5AC294B69
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／１９ 未熟児室にいる児が５Ｂ病棟へ転棟するため、未熟児室係が５Ｂ病棟スタッフへ児の申し送りを行った。その際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AF5A62939179073
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早出で回診車を確認している際、モスキートコッヘルが1週間日切れしていることに気がついた。滅菌の袋には日付に注意...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B859D826E741707
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
摂食障害で点滴加療中の患児。１４時のメイン点滴をダブルチェックし作成。ソルデム３ＡＧにリメファー１０ｍｌとエル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CE8266E8E831ED0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８月１６日の日勤帯で、同僚看護師から、配薬ケースにエベレンゾ錠２０ｍｇが残っていることを指摘された。８月１５日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E8798595F924EB8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
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