事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0274D8EAFD3C40F4
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/6 薬剤師は翌日の化学療法の準備をする際、アロキシ点滴静注バッグ0.75mg1袋のところを誤ってグラニセト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D3D90397F4245C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤投与の患者。吐き気止め投与後、抗癌剤前後フラッシュ用の生食50mlが処方されていた。 吐き気止め終了後、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06134957B4948DAE
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
レボホリナート投与量が260mlで投与速度を130mlにするところ、設定を逆にしてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0697C3E20A679ED2
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬確認票(持参薬が再開された際に処方箋代わりとして使用する用紙)を手書きした際、エナラプリルの用法「1日1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C1B75F44F97B44
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服1日配薬中である。15:00検温のため訪室し、昼分の内服について確認。「飲みましたよ。大丈夫です。」と話あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H090E5E503DFC9AAF
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時に点滴交換があったが、点滴漏れがあったため、12時に点滴の差し替えを行った。持続点滴の差し替え後、点滴を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B305E60C43E6CBF
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
前医から処方されていたチラーヂンS(50)3錠/朝食後が8/1夕分で終了するため、8/2からの薬を7/31に処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B937F5F606466E9
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/1 14時半頃 点滴終了したため、2本目のビーフリードをつないだ。中日勤帯にてロックした際に、未開通であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E73F21296355B6D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時オンコール手術にて手術が予定されている患者。 SAM梗塞や脳梗塞既往あり、術前にヘパリン置換されている患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F7D7304CE3E7A57
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下結腸切除術の手術終了後、ドレープを医師が剥がした際に右側腹部に1cmの皮下出血を発見した。