事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
210件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009F6B8BF671F02B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。3／23でヘパリン点滴終了となっている。 13時頃に混注室の内服BOXに3／23朝から至...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0243E221C81760B9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／19の19時頃、発見者が当患児の指示受け状況をチェックしたところ、14時の抗生剤側管投与の指示が未受付であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0366D20F35E304B6
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬局でA病棟のカゴから処方された薬を取る。処方到達確認をしながらバーコードを当てると、B病棟の他患者の処方され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04EB26B9730FACE0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬袋のメマリーが、メマンチンと書き直されてあったが、処方せんは書き直されずそのままだった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H054EC6E82C80334D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方の配薬時に患者さんの夕分の薬がないため、夕方は薬がないと思った。朝の配薬時に患者さんの朝分の薬がないのを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05E1FA9B4FD00F30
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月3日14時30分にPTGBD挿入のICを施行しPTGBD挿入予定の患者。 ICを施行する前の14時00分に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H069B12FE8358C7C0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時の血糖値がインスリン静脈内持続投与スケールから逸脱。しかし、気付かず、ヒューマリンＲが開始できていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07C9B6AC04B7766C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／19の19時頃、発見者が当患児の指示受け状況をチェックしたところ、14時の抗生剤側管投与の指示が未受付であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H083CB2F4DB138065
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時 抗生剤投与のため持続点滴の逆血確認を行う。 15：20 抗生剤を外すために訪室すると持続点滴が落とし切...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09568D873B39D0EF
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用患者の沐浴準備中に同僚看護師に「後ろの・・・」と言われ、後ろの電源を切ると思い込み、患者と呼吸器...
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