事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
221件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B7E8E6AE4308D0
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左脛骨プラトー骨折の手術において、使用予定だったインプラントが準備されていないことが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0261D2FB64C78409
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器の麻酔記録に事前に患者情報を入力し忘れ、麻酔記録が電子カルテに転送されなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0303CBAA654E9CDE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器科の経尿道的膀胱悪性腫瘍手術の外回り業務を担当していた。手術終了後、バイポーラコードを本体から取り外す際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C141C29521DBF6
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
円錐切除術の外回り看護を担当していた体位はレビデーター使用の砕石位、脊椎麻酔とミダゾラムで鎮静していた。術中、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05461FBC7D6752EF
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中にナビゲーションシステムの為にＯアームで撮影を行うのでＯアームをＣの状態にして手術台の下を通した。その際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070ACFA0824E85EE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
【シグニアの開閉確認ミスによりイエロータブの破片が術野に入った事象】 呼吸器外科の器械出しを担当。担当医の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F1F9B11FC95F41
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２月４日夜勤で出勤し、脳外科のクリッピングのオペが２０時までであり、術後、器械を洗浄し脳外科器械の組みたての...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BCEEED8B6563A99
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は内視鏡下腰椎椎弓間開窓術の器械出し看護師をしていた。術中、内視鏡を保持するためのエンドスコープアタッチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C90900827099DDB
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中は、医療材料はダヴィンチ基本器械のケース内にまとめて管理していた。手術終了し、最終カウントをおこなった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CF819D702F747B0
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了し、最終カウントをおこなっていた。コンテナの横に針ボックスを置き、1つずつ医療材料を破棄し、カウント用...
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