事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A986EC5A893832A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
払い出された薬品が指示と異なっている事に気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91F28E645F385433
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食500mlのうち、約250mlを1時間で急速滴下してしまった可能性がある。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB23514739979505
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
混注禁止の薬剤に対し、混注する指示が出ているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE85E7C2BD7FEB7C2
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査休薬のためカルボシステイン3錠/分3の1回分を休薬オーダーしたが、日にちを間違えた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9EA04FE224D79D4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈栄養継続者に対するオーダー漏れに、同日朝に主治医が気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4812077159495590
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルコール性肝硬変治療中の患者。看護師で内服管理を行っていた。昼配薬時、途中まで配薬し他看護師の配薬すると聞き...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFD26197FB17BF53B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
同じ病棟に入院している患者Aにソルデム3A、患者Bにソルデム1が処方された。薬剤師は患者Aに処方されたソルデム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5375EF3BE2300848
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン注N5000単位/5ml 4A+生理食塩水50ml 30ml投与指示の薬剤を混注する際に、生理食塩水5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H229CBF59DCB10AA6
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左乳癌の為、10月11日入院し11月12日手術された。術後より疼痛管理のため、IVPCA(アタラックスP25m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05ED9B8C8FC169EE
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜帯で救急カート確認中、アンビューバックがないことに気がつく。詰め所内の台に置かれており、使用後の物だった。...