事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00691A850C47AC0B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
点眼薬が、同室者の投薬箱に入っていた。その同室者も点眼薬が複数ある患者で、隣同士の投薬箱だった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00733D94E89E8B71
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
1day中の患者。中止薬(以前内服し発疹みられた)があったが、処方箋記載なく準備して渡した。患者より「飲んでい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027A52192C8643DB
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝・夕でアミオダロン内服していたが1/26夕と1/17朝分のアミオダロン内服忘れあり。主治医に報告し27日の夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0366D20F35E304B6
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局でA病棟のカゴから処方された薬を取る。処方到達確認をしながらバーコードを当てると、B病棟の他患者の処方され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04EB26B9730FACE0
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬袋のメマリーが、メマンチンと書き直されてあったが、処方せんは書き直されずそのままだった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E1FA9B4FD00F30
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月3日14時30分にPTGBD挿入のICを施行しPTGBD挿入予定の患者。 ICを施行する前の14時00分に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AE95030D79C654A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/4 12時頃 心原性脳梗塞で入室の患者。 私が当該患者の点滴の取り揃えを実施している際に、ヘパリンNa10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AF5882E21DFEAE0
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月に右膝蓋骨骨折し、OP施行した患者。今回抜釘目的で2月15日入院。入院後持参薬預かり、鑑別にあげた。主治医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B39C1B005CEEA2E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前のノボリン製剤を準備する際、期限の日付が本日付けになっていることに気が付いた。明日以降期限切れのノボリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B66478A81208DA7
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時訪室すると、翌10時までの投与指示であるソルデム3A1000mlが全量投与されていることを発見。14時の...