事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D6006B3802D58FB
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月4日S状結腸穿孔に対するハルトマン術後の患者を担当した。 23時半頃に主治医A医師から内線電話があり、持続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39E47EA1CC110C38
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
下膳で訪室した際に与薬していないことに気がつき配薬車を確認したところ、内服薬が残っていた。処方箋と照合し与薬し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD70508D64B98F05F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日の内服準備中、Aの配薬ボックスに、Bの頓用のリスパダールが入っているのを発見した。AとBはボックスの位置関...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H623E6839CAEE96AD
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食後内服していたカロナール500mgが頓用に変更になって薬局よりおりてきた。夜勤看護師が確認した際に、1回3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E6D9900B3CE299F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
DIV中の患者。早めに点滴が終わってしまった。リーダーに報告、相談後、点滴を追加した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE1EC6F92EE1D9D6
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬棚に内服薬を置いているが、いくつかの薬袋が投薬車に入っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDCF30F5DE7ABEFB1
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰椎椎間板ヘルニアでOP目的で入院されており、10/28に自宅へ軽快退院された患者。入院時、持参薬があり、当院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H665709388BB95E03
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/4‐持参薬切り替え。スピロノラクトン朝1錠のところ、夕1錠で切り替えされていた。主治医へ訂正依頼する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H685F8582FA908537
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
エレンタールが処方されていて、日付で細かく処方されていた。12/21‐12/23の処方分が1包残っていることに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H840C43C9C2DB1C4A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日転室があった患者。処方箋シートの移動ができていなかった。