事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A286F13E6C801F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の薬はナースステーションで管理し日勤者が一日配薬で配薬袋に準備していた。●/27 17:50看護師Aは夕食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06BB1ED200F0CE43
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
Dr監視のもと、ポート部にヒューバー針(22G15mm)挿入する。自然滴下確認し、化学療法開始する。2本目の生...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0985EC965066CB5F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤業務にて病棟への定数在庫払い出し業務の際に、ソルメドロール500mgを用意するところ誤ってソルコーテフ50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H098AE63C4D2D567F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/6 12時に高カロリー輸液を指示通り交換しようとすると、3/5 12時高カロリー輸液の上室液左側部分の薬液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ACCF696FAD662C7
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
放射線科 A室勤務中。 整形外科系検査の介助中。 次の患者に使用する物品を準備しようとし、滅菌セットを展開した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AE95030D79C654A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/4 12時頃 心原性脳梗塞で入室の患者。 私が当該患者の点滴の取り揃えを実施している際に、ヘパリンNa10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B42DB1D33EF0FD8
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器のアプニアアラームが鳴っているのをナースステーション内の看護師長が発見し、訪室すると人工呼吸器を自己抜管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CF819D702F747B0
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了し、最終カウントをおこなっていた。コンテナの横に針ボックスを置き、1つずつ医療材料を破棄し、カウント用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E14DE9DEDB116EF
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:30に定期打ちだったインスリンを打つ前に経腸栄養を投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E33CD332A459973
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は臨時でテグレトール処方されていた。本日看護師が薬箱へ配薬後に残薬を確認すると本来は1日分のはずが3日分残...