事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033D583F51ABA73F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
骨髄抑制が起こっており、化療施行後にジーラスタ注オーダーあり。 またジーラスタ注施行後8日後に次回のレジメンオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08296352F6B95D16
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月19日の昼に内服合わせを行った際に、塩化カリウム0.2gの1包分しか残って居らず、塩化カリウムが足りないこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C90900827099DDB
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中は、医療材料はダヴィンチ基本器械のケース内にまとめて管理していた。手術終了し、最終カウントをおこなった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDFC65403728477
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
左血気胸、多発肋骨骨折、鎖骨遠位端骨折にて入院中の患者。担当患者の内服薬を確認していたが、確認途中で他の業務を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E9C52FBB350A2DC
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H100FE4184C9EC4CA
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
回診時主治医よりニフェジピン内服再開と指示あり、その後指示簿カレンダで1/14‐持参薬再開の指示が入ったことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10E25C650732B655
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食の際に内服カートから薬を取り出したが、内服の内容を確認していなかった。内服を持って患者の元に行き、内服実施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1148D572B9B9CC1E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブスコパンをピッキングするところをフオイパンをピッキングした。 監査で間違いに気づいてくれた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H123FF6F8F715DD2A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時からオーダーが入っていたサヴィオゾール500mlの点滴の実施を忘れており、13:30に投与開始した。担当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12DD7CA9B8FD43B0
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
エアマットを使用中の患者。転室のためベッドの移送を行っていた。足側にエアマットの機械が掛かっており移送中空気を...