事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8C29557533843B4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕の内服確認のため訪室し残数を確認すると、あと1日分内服薬が余っているはずだが1mgの薬袋が空になっており、本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB23514739979505
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
混注禁止の薬剤に対し、混注する指示が出ているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAFBED8754F5B169C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホストイン+生食50mlのオーダーの点滴が、生食100mlで上がってきていることに気付かず混注してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CD70207419EEA48
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤内服処方の渡し忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F1B2DD81F6B25CA
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
SLE5000使用中、AM4:55に突然アラームが鳴りモニターを確認すると“コントロール不良、再起動しました”...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D9E16AB37115732
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
一包化の薬剤が4錠入るところ、パルモディア錠が1錠多く入ってしまったまま病棟に上がってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB730132926B15D7E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時よりいくつか頓服の薬剤が処方されており、その中にゾピクロン1錠も処方されていた。抗精神病薬剤の使用時はダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E54A866F95CCE2B
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析治療中に透析監視装置から透析液漏れが発生したため、治療を中断して他の透析監視装置に移動して頂き治療を継続し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1092C380C630510
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10月9日、歯科口腔科外来診療室で歯科医師よりフェイスボウ咬合器の採得を行うように指示があり、採得をはじめた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A397E14330E1646
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者(1)は日勤、当事者(2)は長日勤でペアを組んでいた。患者のメイン輸液が終了時ブロムヘキシン1Aを静注す...