事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
180件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C211707C4A45EB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院中に内服間違いがあったため、毎朝看護師が1日の内服薬をユニパックにセットして配薬している患者。配薬後、受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C86DB182DD8974
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時実施予定の点滴が変更となり、看護師Aが注射ワークシートを印刷し薬剤（ビーフリード、KCL）の取り揃えを行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020ADCF75E1EDF99
報告年:
2022
事例の概要:
その他
事例の内容
THA後の患者。内服管理は看護師が毎回配薬していた。当事者は9月2日の夜勤で9月3日一日分をBOX配薬したもの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B1E76A313A0486
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８：２０ 朝の食事を当事者２が介助予定。内服を依頼するため当事者１が薬袋のみ病室へ持って行き本人のところで懸濁...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0588B47360213DB5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服後本人より血圧の薬は中止にしていたと情報あり。確認すると定期処方前まで血圧低下が見られ降圧剤中止してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05E65C4B9A42B528
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビソルボンIVが朝夕に指示があった患者。生食通しのオーダーが出ていたが、2筒と出ていたため、主治医へ報告し、朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0604717763165CF0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食事摂取量半分以下の場合、食後の内服をしない指示が出ている患者さんで、カレンダー管理をしている。看護師2名で昼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H068C67EE31039DCD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
予定帝王切開で経過観察入院となっており、翌日ＧＣＵ退院予定であったが入院継続となっていた。準夜帯で他スタッフと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AF36FEFD1ED9674
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
挿管困難のため麻酔中止した。プロポフォール、ロクロニウムにて麻酔導入し、マスク換気を４分ほど行い、挿管を試みた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BC1521B275A9FCB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示簿に不眠時指示でセレネース1A、不穏時指示でセレネース0.5Aの指示であった。 不穏の患者であったが1Aと...
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