事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
169件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D62B4178D39045
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は７／２、３分の注射調剤時に患者１にフィルグラスチム１５０μｇ、患者２にフィルグラスチム７５μｇを調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D8C59AEE179851
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７月２０日にＰＬＩＦ施行した患者。７月２１日に当事者Ａは夜勤で患者担当をしていた。患者は左前腕に末梢ライン留置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01534C8050C2F2BB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来で19：05にアセリオを投与後、病棟へ入院。 その後、20：25に疼痛の訴えがあり、疼痛時指示薬アセト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03926FAC5D43358F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師は定期処方でミダゾラム注10mg/2mLが処方されていたところ、ミダフレッサ注10mg/10mLを調剤・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084901CC4F17809E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術後1日目の患者。9時に予定注射でセファゾリンNa点滴静注用1gバックの投与指示があった。看護師は申し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09675133AC1E4398
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆のう癌の患者の緩和、鎮静目的の薬剤でモルヒネ（１０ｍｇ）とミタゾラム（10ｍｇ）を更新するときの準備時に同様...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E693C8D2024AED
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側管でソルメドロールを投与している方。他の患者の死後処置などの焦りからソルメドロールのルートに接続せずに、滴下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD91D0CC148DA80
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフトリアキソンＮａ静注の抗生剤投与を実施する際に抗生剤の前後は生食フラッシュが必要だが、生食フラッシュせずに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H145940E0D3A41F37
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は人工関節置換術（股）の器械出し看護師を行っていた。手術開始前に他当事者（外部業者）が器械（１点）を清潔...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14684F39831E52E3
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者に22時からスルバシリンを50ml／3hで投与する様指示があったため、シリンジポンプで投与しようとした...
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