事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009C86BF4CE7896B
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日中センサーOFF、夜間ONにする患者のセンサーのスイッチが入っていないことに21時35分に気がついた。センサ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0459FBA0FDB692F2
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の左上腕にPICCが入っている。点滴のメインにシュアプラグ2連がつながっており、シュアプラグとPICCの間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04DF29645F56906A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
軟膏4本処方あったが不足にて2本のみ本人に渡した。処方箋に確認の印なし。そのまま処方箋ファイルに挟まれ、送りも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H066B6B9D6CCAC3A2
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服を確認していると、テープに日時の記入がなく、台紙に直接貼っていたため、日時・氏名を記入した。またエンシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069F40C4A07E7A20
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月4日S状結腸穿孔に対するハルトマン術後の患者を担当した。 23時半頃に主治医A医師から内線電話があり、持続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F7A0E24EB1BCDC
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
憩室出血・左大腿転子部骨折で入院中の方。 疼痛コントロールのためアセリオ500mgを1日3回定期でオーダーがあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H074F36C41BE702AE
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開孔からの人工呼吸管理をしている患者。前勤務帯で人工呼吸器変更をおこなっていた。その際に、指定されたアラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08EE52E295801AD9
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性汎発性腹膜炎に対し、穿孔部小腸切除術・腸閉塞解除術を受けた患者。CVラインよりエルネオパ1号を40ml/H...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094AC50A89723DF9
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベネクレクスタ錠100mgを朝食後に内服している患者。内服レベルはA。日勤帯の看護師が開始薬にベネクレクスタ錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2500D60DCD7A0D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
炎症反応高値であり、抗生剤の内服を行っている患者。採血結果により昼より点滴での抗生剤投与へ変更されて。 夕分の...