事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AF9AC8FE17F8760
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICD挿入後。日勤者よりDDD60‐130と申し送りを受けていたが、心電図モニター上、HR:56‐58となるこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7923F974C0CD5AA6
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
7月26日本日の受け持ち看護師が基本指示変更があったため確認するとモニター要となっているが患者がモニターを装着...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB05238B2210A0877
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6/11 17時頃 勤務交代後の心電図モニター設定を確認していた。HR・SpO2のアラーム値の指示が指示簿指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4786F3184D96985
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
退室後の片付けなどをしていた際にナースステーション前の廊下に18G針が落ちていたのを発見した。 キャップはされ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE5772ADA9BE0BB3A
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NIPPVを使用中、滅菌精製水を取りに行くと冷蔵庫にも棚にも残がなく準備できていなかった。他病棟に1本もらい翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE94B175D1CFC371F
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胃瘻から加圧バックを使用し栄養を投与しているかた。 8/18 朝分の栄養投与終了後、専用アダプタを誤ってラコー...