事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
AA451826B9415A8EC
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
留置したカテーテルは、皮下トンネルを作成可能なもので、皮下トンネルを通したあとで、カテーテル近位端にキャップや...
事例区分:
事故
事例ID:
A90BE23A872B91BF9
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
70歳代、女性。約5年前に内シャント造設し、近医で週3回透析を行っていた。当院紹介の1週間前までは安定して透析...
事例区分:
事故
事例ID:
ABDDA839E191B24BB
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血漿交換出室前にバスキャスの固定位置を１２ｃｍ固定確認。１２時頃に血漿交換より帰室。１２：１０、ベッド上座位で...
事例区分:
事故
事例ID:
A66D72E6D9F9EA9E0
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
2型糖尿病、慢性腎不全で透析中(血液透析＋腹膜透析併用)。シャント閉塞で入院し、バスキュラーアクセス(VA)カ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C810EE02DFAD511
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
午前中医師と看護師でタイムアウトを実施後左鼠径部に透析用カテーテルを挿入し、確認のためX線撮影した。確認後右鼠...
事例区分:
事故
事例ID:
AEE547DD943453CDD
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
低出生体重児、慢性腎不全で、腹膜透析を行っていた男児。壊死性腸炎にて、回腸から結腸の一部まで切除せざるを得なか...
事例区分:
事故
事例ID:
AE7F7DDF9C4C265A5
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
3.5時間の透析予定で9：06に開始したが、3時間経過時点で本人より、「すいません、タオル下さい」と近くに居た...
事例区分:
事故
事例ID:
AABA8B77E072CF17D
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
麻酔科医師がカテーテル挿入開始前にエコーで評価し、右内頸静脈への留置を決定した。疼痛のため頸部を左に回旋できず...
事例区分:
事故
事例ID:
ACCE6985FF931FC9C
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．9：14 穿刺し透析開始(3時間予定)する。右上腕に穿刺し、透析機械は患者の左側に設置していた。ルートを病...
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