事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/4
事例区分:
事故
事例ID:
A9E2BC1E63604D814
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
○月15日10:45頃、定期の経鼻栄養チューブ（コーフローフィーディングチューブ10Fr）の交換を主治医が実施...
事例区分:
事故
事例ID:
AB328816F1D27D1BC
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経鼻胃管チューブを気管支へ誤挿入したことによる気胸
事例区分:
事故
事例ID:
AEE0831887AB01DC2
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸部大動脈瘤破裂による喀血にて転院搬送され、同日緊急手術（ステントグラフト内挿術）施行。術後ＩＣＵ入室し、医師...
事例区分:
事故
事例ID:
AE5004AF7E0328015
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
13時30分より胃管より経管栄養を250ml／hで開始、SpO2 98％であった。14時頃に体勢が崩れてしまっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A238522C3E44A4B77
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
食道癌に対する根治的化学放射線療法、維持化療施行。その後リンパ節再発および肺転移疑い病変が出現したためニボルマ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0F24BEB51165C148
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
担当看護師は患者のEDチューブが前回交換日から3週間経過していることに気づき、翌日に転院を控えていることから入...
事例区分:
事故
事例ID:
AA7D33312C85A4C62
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経管栄養中に患者による胃管チューブの自己抜去があり、ＪＭＳ Ｅ・Ｄチューブの再挿入を実施した。医師が胃管チュー...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C79A5A963848AA8
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師が胃瘻の蒸留水の確認と交換を実施した。注射用蒸留水３ｍｌを回収し、３ｍｌの注射用蒸留水を注入した。交換時...
事例区分:
事故
事例ID:
ADBF0D4C32EA7F9FA
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
注入前に胃泡音と胃液が引けることを確認し、注入開始したが、１時間後SpO2が低下し、口腔内から栄養が吸引され、...
事例区分:
事故
事例ID:
AC788B93C8C6CDD58
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師は栄養剤追加によりNGチューブを8Frから10Frへ入れ替えを行った。挿入時すぐに咳嗽反射があり、何度が...
▲
page
top