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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
事故
事例ID:
AD9CF4A5E629AC4E1
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
EDチューブの自己抜去が続き、クエチアピンが再開。夜間のミトン装着も本人の同意を得て準備されていた。夕食の注入...
事例区分:
事故
事例ID:
AF7B8FA3B103683F7
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
リーダー看護師が気管孔より吸引実施するが、吸痰できずSPO2上昇しなかった。そのため、気管カニューレの閉塞を疑...
事例区分:
事故
事例ID:
A60AAE45F641A011A
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
救急科での腹臥位療法のフローに順じ、指揮、気道管理、体位保持、ライン類管理、ECMO管理の目的で医師4名、看護...
事例区分:
事故
事例ID:
AC1D559838E39F6B2
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
リハビリとして端座位を実施することとなり、看護師1名、理学療法士1名で実施していた。実施する前から気切孔が大き...
事例区分:
事故
事例ID:
A050076574EF8C402
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体位変換時、看護師2名で右側臥位にした際に、回路にテンションがかかってしまい、看護師が異音に気付いたため、頚部...
事例区分:
事故
事例ID:
ABA58407F95D2C01B
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.ナースコールで報告を行い、口唇チアノーゼ・顔色不良であり、ベッドサイドに置いてあるアンビューバックで気切口...
事例区分:
事故
事例ID:
A49C7921C93C64003
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈解離ｓｔａｎｆｏｒｄＡ型に対し○月２８日手術施行。術後呼吸不全あり、○月２６日より気管切開し呼吸管理して...
事例区分:
事故
事例ID:
ABB9F3730A1A869DE
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後２８日目の１６時４０分、透析が終了したためＡ看護師は、気管カニューレのカフ圧を３０ｍｍＨｇに調整し、固定用...
事例区分:
事故
事例ID:
AA3683F1BC4F734A0
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
本日21：00に体位変換し、同一体位で比較的穏やかな表情で過ごしていた。23：15、人工呼吸器アラームで訪室。...
事例区分:
事故
事例ID:
A86A30F2874476E1E
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
今回、左視床出血を発症し他院にて加療を行った。入院中に血球減少を認め、精査目的にて入院36日目に当院へ入院とな...
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