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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
62件
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事例区分:
事故
事例ID:
AAEE32AE805E64355
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経口挿管中の患者。入院後危険行動なし。看護師がベッドサイドから離れている間に挿管チューブを自己抜管した。
事例区分:
事故
事例ID:
A275281D44AD5735E
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師4名、看護師2名立ち合いで、胸水に対し胸腔穿刺実施。開始時体動あり。鎮静剤追加。処置開始5分後挿管チューブ...
事例区分:
事故
事例ID:
A563428FEFB1D3A41
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
計画外抜管が判明した後、気管チューブの再挿入を試みた。再挿入後、一旦呼吸状態は改善したが、その後呼吸状態が再度...
事例区分:
事故
事例ID:
A0AB9B4897FCBE33A
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜帯より帰宅願望が出現したが不穏行動なく経過。午前中から帰宅欲求が強くなり、頸部違和感もあり挿管チューブを外...
事例区分:
事故
事例ID:
A7EB62816486B6907
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、人工呼吸器をCPAP＋PSモードで使用していた。術後約2週間後に気管カニューレの初回交換を行なった。交...
事例区分:
事故
事例ID:
A25FCAF084FBC132B
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
Ｃ５／６頚椎脱臼骨折に対し頚椎後方固定術＋除圧術を行いＶＩＳＴＡ装着。入院時より人工呼吸器管理中であり、咳嗽反...
事例区分:
事故
事例ID:
A86AD8D9E7589B7A3
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
21時に看護師3名で仰臥位に戻し、おむつ交換等のケアを行った。挿管チューブの固定に問題はないことを確認した。そ...
事例区分:
事故
事例ID:
ACD98E75DA2E0BF88
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
3時過ぎにモニターで呼吸回数とETCO2が0となり、様子を確認したところ、呼吸器回路が外れている可能性があった...
事例区分:
事故
事例ID:
A45654775798CEE7A
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1：00から2：30まで仮眠休憩に入り、リーダー看護師へ申し送りをしていた。2：30に戻り申し送りを受けた後、...
事例区分:
事故
事例ID:
A6682DCA551C77559
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜帯、両上肢に抑制帯装着したまま不穏や危険行動なく臥床し入眠されている。巡視時に体位変換実施するタイミングで...
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