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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:ABB4E867EC6EBBC27
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
<外来化学療法センター> 右前腕から末梢血管確保しパクリタキセルを投与していた。30分後薬剤半量程投与時に薬液...
事例区分:事故
事例ID:A5CBF6B862F4D995E
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術当日の朝、左手背の末梢点滴が漏れてしまいコンパートメント症候群になり、手部の減張切開を要した。
事例区分:事故
事例ID:A143F477633A06094
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.嘔気にて入院。小児科医が右第5指第2関節あたりに24Gネオフロンで点滴確保する。指の拘縮あり。点滴ルートの...
事例区分:事故
事例ID:A2AE1FCAEB3504AFC
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
8ヶ月の乳児に対して開心術を行った。手術終了時に左上肢が点滴漏れにより著しく腫脹していることがわかり、コンパー...
事例区分:事故
事例ID:AB4AA5B53870CB654
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
<外来化学療法> XELOX療法にてオキサリプラチン投与終了直前にトイレ歩行した。帰室後点滴刺入部の手関節部位...
事例区分:事故
事例ID:A0F16994F3E98A5F6
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
<外来化学療法センター> オプジーボ360mgを生理食塩水100mlを左上腕正中末梢血管から穿刺し投与開始。開...
事例区分:事故
事例ID:A62189A20FA7C02B2
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
子宮体癌に対し子宮全摘術施行。化学療法を行うため、左上腕に末梢静脈点滴ルートを確保し、ドキソルビシンを投与した...
事例区分:事故
事例ID:A2F5C143C9427B33A
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の右橈側皮静脈に確保されている末梢ラインの刺入部を看護師が観察すると、固定のテープに染み出しおよび刺入部周...
事例区分:事故
事例ID:AD76E2CDDA4C2D90F
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者Aにメインの点滴の側管から、アリナミンF50注2A+生食100ml投与指示あり。メイン点滴にアドナが入って...
事例区分:事故
事例ID:A36DE82FC4F496BE2
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
救急外来搬入時、末梢ルートを3ルート確保した。血圧60台であったため、補液を全開で投与し、ノルアドCIVを開始...