事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BACB485811EDB91
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
５の生食５０ｍｌ、６のアブラキサン、７の生食は側管ルートでフィルターの前より混注を行いフィルターを通さないと理...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF4443A6E05E10A5B
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左BHPのOP後4日目の患者。脳梗塞疑いのため抗凝固療法中でビーフリード1000ml1日1本10時交換中であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H844804FEC2A7EFB1
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
自己抜去
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9669052DA93DBC76
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性膵炎、膵性胸水に対して補液加療中。認知症の診断はないが物忘れはあり。見当識に対してはムラがあり、ナースコー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEA784B8832645276
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
自己抜去
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6713FE5691A6F0C2
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
３／２３に胸部大動脈瘤に対しオープンステントグラフト内挿術後、全身管理を行っていた患者。患者は侵襲的ラインとし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67BA9B72EEBF5A8F
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者Ａは認知力低下あり説明に理解が得られない状態。左上肢は麻痺あり、痰の吸引時は右手で看護師を叩く、チューブを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE02CD9E58EA9243B
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経口挿管中でバイドブロックを使用している患者。当日も11：00に挿管チューブの巻き直し済み。深夜看護師との引き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60AE1486B9DC77D9
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
麻酔の導入が済み挿管しようとして、7mmの挿管チューブを挿入しようとしたが、入っていかず、6.5mmの挿管チュ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H463C385F9D07FD88
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
全身麻酔外回り。麻酔科医指示にて、右手背より生食で二本目ルート確保されていた。術中、点滴が落ちていないことに気...
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