事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76CDDDFEA9B36FB5
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器ラウンド時、加温加湿器回路の人工呼吸器を使用している患者の部屋を訪室した際、滅菌蒸留水が見当たらず加...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8C29557533843B4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕の内服確認のため訪室し残数を確認すると、あと1日分内服薬が余っているはずだが1mgの薬袋が空になっており、本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8CEB2C281D9FB921
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シリンジポンプ2台使用中の患者に付いていた輸液ポンプを外してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H194621F582EE0841
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
条件付き指示で発熱時アセリオ0.5本、疼痛時1本の指示があり、疼痛時の指示を使用しようと思ったが0.5本を使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA44252A51604A1EA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の重複内服を発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC365282C18681551
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴の急速落下を発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29E178FB8D1C6090
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬の配薬忘れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85E1F663196131C8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理の昼のメトホルミン塩酸塩の内服薬を配薬し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CC84F4FF1A8620A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3時に残450mlあった点滴が4時に巡視に行ったところ空になっているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4E916FBF9319397
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤初回チェックが行われていなかったことを退院日に発見した。