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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H159AE4C4F30C27B3
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
★内服無投薬 4時頃、尿失禁ありシーツ交換実施した際に、ベッドからクロピドグレル錠75mg1錠を発見する。2/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H401D424C1389E12B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ACCDNT ★急速投与 ネフローゼ症候群でステロイド治療を行っている患者。 2/21、腎生検予定であり、2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E1D1E6EFA1BD5EF
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服取り出す練習をしていた患者さま。朝食前の内服は患者さんとともに確認し、内服する。朝食後の内服取り出しを忘れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBEC137B247394586
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は噴門側胃切除術後14日目、手術時に膵臓切除も実施していた。2/20CTにて膵液瘻ができていることがわかり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA23CA01D84EB6586
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は患者Bから「朝の薬はまだか」と言われ薬箱を確認すると空で、間違って患者Aに与薬したことに気づく。看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E144136B01F01BC
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12/27 17:50頃 夜勤開始時の機器類やルートの確認を行っていた。心電図モニター画面にEtCO2の波形が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB71C453222AB795
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後に内服のプログラフカプセルが朝についており、患者本人が気づき指摘された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H813A7C694502C404
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCD49EF119FAC9759
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
24時間で1000ml投与指示の点滴が、約3時間で500ml投与されてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD71728341E334907
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴の急速投与があった。