事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1005件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76CDDDFEA9B36FB5
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器ラウンド時、加温加湿器回路の人工呼吸器を使用している患者の部屋を訪室した際、滅菌蒸留水が見当たらず加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5184DFB7B6D9F5BD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸状態が不良であり、人工呼吸器管理中。CEより呼吸器の点検に訪室した際に加温加湿の水が針が抜けた状態で落ちて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1594DE4254F096C4
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械滅菌するとき、ステラッド（低温滅菌）専用のインジケーターを入れなければならないが、オートクレーブ用のインジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC365282C18681551
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の急速落下を発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CAFC0E4ECC801DE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一施用ごとの注射の払出しにおいて、ヘパリンナトリウムシリンジとミネリック注を逆に払い出した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF448D7B992D6BC6C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Aラインの圧バックを交換した後、圧が抜けていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CD70207419EEA48
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤内服処方の渡し忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F18C0B194363B25
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器余剰ガス配管を繋ぎ忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF2AE10EE53D4B89C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
移送準備時に酸素ボンベの元栓を空けていなかったことで、患者にSPO2低下が生じた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23149C2CA56F1DE9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本体の点滴を止めずにレボフロキサシンを投与した。
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