事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008140049168EED6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
エポジン注7500シリンジ2筒が定時注射で処方された。取り揃え表を用いて薬剤をまとめて取り揃えたところ、エポエ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C86DB182DD8974
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時実施予定の点滴が変更となり、看護師Aが注射ワークシートを印刷し薬剤(ビーフリード、KCL)の取り揃えを行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0349062A80695B1D
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
BT+SNの手術中。ヘモクリップ使用後はその都度すぐに刃をつけて準備していた。執刀医指示にて青クリップを渡すと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04635C277CCAB54D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来患者に対し、リウマトレックスカプセル(2mg)4カプセル1日2回、77日分が処方された。他薬剤と同日数にな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F1B91F35E75486
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
クエチアピン錠25mg1日12錠(朝2錠、昼4錠、夕6錠)の処方だったが、毎食後4錠ずつで調剤した。鑑査者が気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E65C4B9A42B528
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビソルボンIVが朝夕に指示があった患者。生食通しのオーダーが出ていたが、2筒と出ていたため、主治医へ報告し、朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0736B126DDCBB00F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤を投与する際にバーコードで読み込みを行い、6Rを確認したが、確定ボタンを押さずに終了してしまった。 先輩看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077F532FB8A5DC59
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フルニエ壊疽からの敗血性ショックにて救命入室中の患者。9/1までCHDF実施していたが、昇圧剤未使用可にて、血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0933B913D7AFD481
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
4人床の病室に同姓患者がいた。患者A、Bともに脳外患者であり、患者Aは右被殻出血、患者BはSAHで治療中であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09817597F6C97296
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェブキソスタット錠10mgで処方されていたところ、思い込みでフェキソフェナジン塩酸塩錠60mgで調剤してしま...