事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03AF70B43971D69F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aに正しくはお薬引換券○番のレベチラセタム錠500mgを渡さなければならないところ、誤って患者Bのお薬引換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0466C4977653D059
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
LK・薬剤性膵炎あり、FOY投与されている方。4/2 10:00 点滴漏れないのを確認し、ガベキサート100m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D388BB8AFB05DF
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時のフェンタニルテープ交換日のため、訪室すると右腹部に貼付してあるはずのテープが見当たらない。すぐに他のス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E0044753AC735F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室定数在庫請求について、薬剤科からの払い出し時に異なる薬剤を払い出した。請求はボルタレン坐剤50mgとジク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05461FBC7D6752EF
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中にナビゲーションシステムの為にOアームで撮影を行うのでOアームをCの状態にして手術台の下を通した。その際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069B2C298B46BE8F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
蜂アレルギーにて、エピペンの処方希望あり。処方箋を発行。しかし、処方に必要な講習を受けていなかったため、処方で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H071DFA99428A6EDB
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
認知症あり、内服管理Aの患者。 シーツ交換時に、朝食後薬エルデカルシトールカプセル《0.75マイクロg》(エデ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C80B3168796D95
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術前日よりビカルタミド中止指示あり。指示は中止前日の22時40分発行であったため、消灯後でありすぐに患者に説...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F0C9D6C23FB3B2
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時に転棟予定の患者であり、車椅子移乗のため投与中のソルアセトFを中断し一度外した。その後、接続していないま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A316A4015927EDD
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性壊死性虫垂炎の診断を受け4月8日に緊急手術・入院となり、手術後膿瘍形成のためドレナージ治療中の患者。5月8...