事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0275FF5A267249B6
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方調剤時ミニリンメルト60マイクロg46錠処方のところ6錠のみ120マイクロgをとり調剤してしまった。 検薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A0B684684FCF74
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/2より透析開始。11/2 9:00他当事者1(受け持ち看護師)が透析条件指示を医師から受けた。その時点で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0303CBAA654E9CDE
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
泌尿器科の経尿道的膀胱悪性腫瘍手術の外回り業務を担当していた。手術終了後、バイポーラコードを本体から取り外す際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03191A6B0581F513
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時投与予定の抗生剤の点滴をCVより投与するため輸液ポンプにセットした。輸液ポンプの位置が高いことは、気づい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0459FBA0FDB692F2
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の左上腕にPICCが入っている。点滴のメインにシュアプラグ2連がつながっており、シュアプラグとPICCの間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04789F6F69D77711
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬が昼食時の配薬ボックスにセットされていた。(11/24発生)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04EF5C051CED0235
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服レベルAで自己管理中。「ステロイド飲むとお腹の調子が悪くなる」と発言あったため確認すると、本日より中止のは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06645146DDCD2E01
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬は1日管理中であり、薬袋管理も考慮されるほど飲み忘れや間違いはなかった。 2/5 11時頃、訪室時に朝分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06EA073BE6B2D09C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
右外傷性血気胸に対するOPE後に病棟に転入となった患者の対応を当事者にて行った。当事者はフォロー者ありの転入受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08BFB1241AE99015
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬