事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7048B766F09C61BF
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
勤務交代時の読み合わせの際、above PEEP15cmH2Oと記載されていなければいけない指示が、PIP15...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A986EC5A893832A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
払い出された薬品が指示と異なっている事に気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E935E8E3C5C8442
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤務時に投与予定の薬剤が正しいかチェックを行なっていたところ、中止中のクロピトグレルが一包化された状態のま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H973AA4CC10592B47
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影剤の副作用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2AE10EE53D4B89C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
移送準備時に酸素ボンベの元栓を空けていなかったことで、患者にSPO2低下が生じた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE85E7C2BD7FEB7C2
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査休薬のためカルボシステイン3錠/分3の1回分を休薬オーダーしたが、日にちを間違えた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B14CAE2BD05B8F
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
右乳癌StageIVで6年前の6/11にRt.Bt+Axを施行され、術後化学療法、症状緩和目的の放射線治療を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD4F9FFB586A9E86
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月19日に大動脈解離Aで人工血管置換術を施行した患者。12月29日よりフロセミド・スピロノラクトン中止とな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF8BD6D29E0576BE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全増悪で12月21日に入院となった患者。12月22日より嘔気・嘔吐の症状強く、12月24日に消化器内科へ対...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB65212264AB3ADEE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
同一処方箋内に毎食前・毎食後と用法が異なる調剤すべき1包化薬剤があったが、調剤者は調剤時に食前薬を入れ忘れてし...