事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003117FBF6EC6B77
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
施設入所中、尿路感染・膝関節炎・褥瘡にて入院となった患者。入院時に主治医が、持参薬のロコアテープの継続指示をそ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0136CB6753A4B456
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時の処方忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A286F13E6C801F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の薬はナースステーションで管理し日勤者が一日配薬で配薬袋に準備していた。●/27 17:50看護師Aは夕食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H046E0087E00657F4
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆嚢炎で入院中の患者。17:40にステント留置から帰室した。帰室時、点滴の滴下速度が速かったため、腕を伸ばして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H060488A92CF64110
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
デスモプレシン点鼻薬、就寝前に2噴霧施行の指示があったが1噴霧と思い込み20時半に施行。その後施行したことを夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083CB2F4DB138065
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時 抗生剤投与のため持続点滴の逆血確認を行う。 15:20 抗生剤を外すために訪室すると持続点滴が落とし切...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A316A4015927EDD
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性壊死性虫垂炎の診断を受け4月8日に緊急手術・入院となり、手術後膿瘍形成のためドレナージ治療中の患者。5月8...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B10CB31CB7155F2
報告年:2023
事例の概要:検査
事例の内容
救急患者の頭部MRI撮影時に、MRI用ストレッチャーに患者を移乗させた。検査の用意をするためその場を離れたとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B3178A3BB197D29
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
蜂窩織炎で入院中の患者。 朝分の点滴確認を行った際に、セファゾリン1回2包のところ1包しかなかったため薬局へ連...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B66478A81208DA7
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時訪室すると、翌10時までの投与指示であるソルデム3A1000mlが全量投与されていることを発見。14時の...