事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BEFEE8F533E6DD
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
鼡径ヘルニア修復術で12/12手術予定の患者。糖尿病代謝内科として術前の糖尿病管理を行っており、持参薬のグリメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0275FF5A267249B6
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方調剤時ミニリンメルト60マイクロg46錠処方のところ6錠のみ120マイクロgをとり調剤してしまった。 検薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03191A6B0581F513
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時投与予定の抗生剤の点滴をCVより投与するため輸液ポンプにセットした。輸液ポンプの位置が高いことは、気づい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0461E35763FBC971
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院した患者のインスリン(中止中)が残っていた。ちょうど本日で日切れだった。破棄した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04EF5C051CED0235
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服レベルAで自己管理中。「ステロイド飲むとお腹の調子が悪くなる」と発言あったため確認すると、本日より中止のは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06FE538A67DE6028
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与中の点滴を破棄してしまった。14:10 看護師Aが受け持ち看護師Bから、患者の転棟移送の依頼を受けた。看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A63B22BBACCC9E6
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/17清拭時一緒に入った看護師がベッドの上にメジコン錠15mg1錠が落ちているのを発見。処方箋で薬剤情報確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6A3F30275C78A5
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤勤務中1月13日の0時に患者にビクシリン1Vを生食100mlに溶解し末梢から点滴投与を開始した。仮眠に入る...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B49BDC038065F93
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
末期腎不全でPD導入のため1/16入院し、1/20に退院している。 16日と19日に処方があり、主治医は19...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B9BF376188B8DF9
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
両目未熟児網膜症の児の眼科診察があり、前処置のミドリンPを、眼科診察1時間前から点眼する指示があったが、診察の...