事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A9E2BC1E63604D814
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
○月15日10:45頃、定期の経鼻栄養チューブ(コーフローフィーディングチューブ10Fr)の交換を主治医が実施...
事例区分:事故
事例ID:A392F5EEA9E2A78C3
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
投与中は滴下は問題なかった。約39時間後に、血圧上昇したためノルアドレナリンを中止した。その後点滴刺入部に皮膚...
事例区分:事故
事例ID:AB328816F1D27D1BC
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
経鼻胃管チューブを気管支へ誤挿入したことによる気胸
事例区分:事故
事例ID:A6238B0B0DC5D4E9C
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
○月15日 COVID-19 のため入院 入院時より意識レベル2−30〜3−200 酸素7L、24時間持続点滴...
事例区分:事故
事例ID:A131AD2DEEAF8ACF3
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹臥位にてエコーにて左腎を確認。穿刺部の消毒、局所麻酔を行い、左腎へエコーガイド下に18G針を穿刺。第1穿刺で...
事例区分:事故
事例ID:AAEE32AE805E64355
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
経口挿管中の患者。入院後危険行動なし。看護師がベッドサイドから離れている間に挿管チューブを自己抜管した。
事例区分:事故
事例ID:AD9CF4A5E629AC4E1
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
EDチューブの自己抜去が続き、クエチアピンが再開。夜間のミトン装着も本人の同意を得て準備されていた。夕食の注入...
事例区分:事故
事例ID:ABD3CF85D2353F18B
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左胸腔ドレーン再留置、右胸腔穿刺後の出血などの合併症はなかった。左胸腔ドレーンの排液は自然滴下にて1時間に90...
事例区分:事故
事例ID:A275281D44AD5735E
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
医師4名、看護師2名立ち合いで、胸水に対し胸腔穿刺実施。開始時体動あり。鎮静剤追加。処置開始5分後挿管チューブ...
事例区分:事故
事例ID:AA451826B9415A8EC
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
留置したカテーテルは、皮下トンネルを作成可能なもので、皮下トンネルを通したあとで、カテーテル近位端にキャップや...