事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A9E2BC1E63604D814
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
○月15日10:45頃、定期の経鼻栄養チューブ(コーフローフィーディングチューブ10Fr)の交換を主治医が実施...
事例区分:事故
事例ID:A7686E35166874FAB
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
上下顎矯正術後のプレート除去術及び、オトガイ形成術形成術の途中、オトガイ部の骨切りの際に超音波骨削器具で下顎骨...
事例区分:事故
事例ID:AB328816F1D27D1BC
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
経鼻胃管チューブを気管支へ誤挿入したことによる気胸
事例区分:事故
事例ID:AF804198B58065E9D
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
病室の洗面所で洗面を行うため椅子から立ち上がろうとして転倒。みぎ側頭部を打撲し、裂傷。 患者は足が滑ったか、足...
事例区分:事故
事例ID:AF99111B0037D99E2
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院で出生しセルシン及びフェノバール投与され、在宅へ移行し近医でフォロー中の患者。当院でのフォローを希望され受...
事例区分:事故
事例ID:AC5D4B59DD86FE973
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.ADLは車椅子を使用されることが多いが、独歩も可能な患者。 2.前日15時過ぎに車椅子でトイレに移動し、看...
事例区分:事故
事例ID:ABFC1AAD0D2EE3BDC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
先天性血友病Aで血液内科かかりつけの患者。急性出血時にはノボセブンを投与する方針となっていた。 血液内科医師が...
事例区分:事故
事例ID:A26BC1753204D7A49
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
医師Aは当該手術の執刀を務めていた。胸腔鏡ポート挿入後、挿入部位や胸腔内から出血があり電気メスを用いて焼却止血...
事例区分:事故
事例ID:A50A6D0071D0BB9F4
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
医師Aは患者の右脚を動かしながら電気メスを使用しては手術台の置く操作を繰り返していた。電気メスは手術台に置いた...
事例区分:事故
事例ID:A41F4F500572593B2
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
てんかん発作の翌日、ホストイン注1500mg(2回目)が投与された。 投与の約1.5時間後、リハビリのため端座...