事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01FCA83D9C1ECB7C
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
COVID-19感染症で摂食困難な為、今回胃管挿入を試みる。嚥下が困難であり、EDチューブの挿入を行った。胸部...
事例区分:事故
事例ID:A050076574EF8C402
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
体位変換時、看護師2名で右側臥位にした際に、回路にテンションがかかってしまい、看護師が異音に気付いたため、頚部...
事例区分:事故
事例ID:A0573691483F03D62
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
交通外傷で多発臓器損傷の患者。骨盤骨折、肝損傷に対してアンギオ施行し、骨盤骨折に対して創外固定を行った。その際...
事例区分:事故
事例ID:A08EEBF7684D775AF
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CV挿入後3日経過。点滴交換の際に点滴に拍動があることを看護師が気付き医師に報告。 エコーで動脈迷入しているこ...
事例区分:事故
事例ID:A09C352BA929F2ED6
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
○月29日重症くも膜下出血で入院。急性水頭症に対して脳室ドレナージを施行し、特に大きなトラブルなく施行した。治...
事例区分:事故
事例ID:A0A0BDA393B767699
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
両側乳癌、左腋窩リンパ節転移に対し、外来通院で化学療法を施行している。パクリタキセル投与中に血管外漏出を認めた...
事例区分:事故
事例ID:A0A50941A5D5A80D5
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
破裂右中大脳動脈瘤に対して、コイル塞栓中の再破裂のため、脳室ドレナージ術を施行した患者。経口挿管し人工呼吸器管...
事例区分:事故
事例ID:A0AB9B4897FCBE33A
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜帯より帰宅願望が出現したが不穏行動なく経過。午前中から帰宅欲求が強くなり、頸部違和感もあり挿管チューブを外...
事例区分:事故
事例ID:A0F24BEB51165C148
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
担当看護師は患者のEDチューブが前回交換日から3週間経過していることに気づき、翌日に転院を控えていることから入...
事例区分:事故
事例ID:A13B735E034649D9D
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腎不全、僧帽弁閉鎖不全(僧帽弁形成術)にて他施設で治療中、腎機能悪化しHD導入が検討されていたが治療拒否をされ...