事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A178E2ADCC0B53A1B
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
乳癌の治療のため5年前、左鎖骨下静脈にパワーポート挿入、術前化学療法施行。その後3ヶ月毎の外来フォローとなり、...
事例区分:
事故
事例ID:
A33EF8D3C0D5F9B63
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右肺へ胸腔ドレナージ挿入直後のＣＴではドレナージ先端が肺内に迷入しているようには見えなかったが、7日後のＣＴで...
事例区分:
事故
事例ID:
A441EB7CCC6DE0776
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
IVR部でアスピレーションキットを留置し体液管理を開始。35日後、終末期の病態に対して主治医が家族にインフォー...
事例区分:
事故
事例ID:
A605FDDB941C606E4
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚静脈に入らず、右鎖骨下から中心静脈留置カテーテルを挿入した。カテーテル先端が頭側にを向いていることで17...
事例区分:
事故
事例ID:
A67822A31D645A5D8
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
自宅にて左上下肢の麻痺と構音障害にて救急搬送され、頭部MRIで脳梗塞と診断され入院になった。 tPA目的にて、...
事例区分:
事故
事例ID:
A8A2A8A354BFAD63B
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
多発肝細胞癌と診断した患者。50日前に右大腿に動注ポート造設。49日前から1コース目の動注化学療法を開始し、事...
事例区分:
事故
事例ID:
ABDA9290812DADC7B
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・肝動注用リザーバー留置および肝動注療法の目的で入院し、翌日、肝動注用リザーバーを留置、その5日後から3日間、...
事例区分:
事故
事例ID:
AC0101B268DEA825E
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈カテーテルを挿入し、皮下埋め込み型ポートと接続する手技においてカテーテルの近位端把持不十分によりカテー...
事例区分:
事故
事例ID:
AE84FB555203D8F87
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＰＩＣＣの挿入に当たっては穿刺部位は超音波ガイドで確認し、透視室でワイヤーの走行も確認したが、結果として先端が...
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